慢性心衰因肝大、浮肿、腹水而过度禁水的教训

本文介绍一例慢性风湿性瓣膜病的心衰患者，由于明显的肝大、浮肿和腹水，医生不敢给水，患者更不敢饮水，导致严重的脱水和血容量过低而致病人重危。终于找出原因，给予静滴液体和饮水等处理，患者很快转安。讨论中结合理论分析和临床经验着重强调：慢性心衰的肝大、浮肿和腹水决不是禁水的标志。医生在分析、处理患者病情时，必须持辩证的思路深入认识。

    病例介绍：患者女性，38岁，慢性心悸、气短、双下肢浮肿5年，近因病情加重，腹围增加而于1986年8月26日由外院转入鞍山市中心医院。查体：消瘦，慢性病面容。心前区听到全收缩期吹风样杂音和明确的辘辘样舒张期杂音。HR 120/min，Bp 12.0/6.7kPa， 肝大肋下10cm、质中、轻压痛。双下肢有明显的可凹性水肿。胸部X射线平片示：心影呈梨形，明显增大。心电图示：左房室瓣P波。心脏扇扫示：左房室瓣关闭不全及狭窄。入院后的诊断仍为风湿性心瓣膜病，左房室瓣狭窄及关闭不全，窦律，心衰Ⅳ级，当时处理：增强心力静注乙酰毛花甙0.4mg  之外，加服地高辛0.25mg/d。为减轻心脏前负荷而加服硝酸异山梨酯每次10mg，每日3次，为加强潴留水分的排泄又静注呋塞米40mg。当时为防止增加心脏负担而有给任何输液。患者也自述不太饮水。至第5日，本文第一作者查房时，发现患者病情重危。此时经再次详询病史，得知患者月余以来不但连续进食不足，而且因怕浮肿、腹水加重而极力控制饮水量，甚至当口渴很历害时，也只含一口水漱漱口而不敢下咽。平均日进水总量小于500m1已多日。至此，认为患者除风心病、心衰之外；威胁患者生命的主要是热量不足、酸中毒、严重脱水和血容量不足。因此，调整治疗：除继续强心和纠正酸中毒外，着重补充液体。具体方法是“量出而入” 。即使得每天进入的液体不超过当日尿量为度。在此原则下，我们把尿量调整到1000m1/d左右；液体进入量除果汗、流质外，还静脉输入碳酸氢钠液、林格尔液和葡萄糖溶液等共1000m1左右。这样做的结果，2d后病情开始稍缓，1星期后明显缓解，1个月后，明显好转出院。在家疗养。1年之后，该患者又以风湿性心瓣膜病所致的心衰、肝大、浮肿和腹水加重住入鞍山市中心医院分院。在该院住院1个月左右，病情毫无好转，且缓慢加重。1988年8月24本文第一作者应邀到该院会诊。当时从询问史中又得患者不但长期饮食不足，而且患者又因日益加重的浮肿、腹水而不敢进水。医生也顾虑浮肿、腹水加重而不敢补液。当时患者的营养已相当低下。化验：血总蛋白82g/L，清蛋白43g/L，球蛋白39g/L，血清 K 5.4mmo1/L，Na 162 mmo1/L，C1ˉ106 mmo1/L。鉴于上述情况，我们认为又是因心衰、水潴留而不敢用水所致之“血液浓缩、血容量过低”为主要矛盾。经在强心治疗的基础上细心大胆的从口和静脉逐日补充2000m1/d的各种液体之后，病情又逐日缓解，1星期后明显好转。出院后随访年余，病情平稳。作者：陈兆民王凯丽等（鞍山市中心医院）。