透视西医处方中成药“热”

    随着中药现代化步伐的加速，中成药的疗效逐渐得到更多医生的认可“大多数中国医生还是能够接受中医、中成药的。”天津中医药大学校长张伯礼在回答记者“当前不少西医对中医和中成药持不信任态度，但为何有不少西医的处方单里仍出现中成药的身影”这一问题时作如上表述。
    张伯礼说，随着中药现代化步伐的加速，目前很多中成药的疗效逐渐得到国际社会的认同，“特别是近年来国外的一些医生在生病的时候经常服用一些中成药”。
    据调查，近年来我国综合性医院的中成药处方比例也在不断上升。上海医工院“上海医院处方分析系统”2007年对上海市20余家综合性医院（包括部分中医院）的处方分析结果显示，含有中成药的处方张数已经占到处方总数的25%。
    对于西医开中成药现象，尽管也有不少质疑的声音，但有更多的医生认为这种现象是很正常的，更应积极鼓励西医开中成药，因为“中成药在很多方面确实疗效不错”、“符合现代治疗模式”。

    可见，中成药在综合性医院得到极大认同已是一个不争的事实。然而，另外一个难题也随之而来——西医广泛使用中成药和规范使用中成药之间出现了矛盾。
    北京中医药学会2007年曾对西医开中成药进行过一次调查，涉及北京18家二级以上的综合医院。他们发现，西医开中成药的频率相当高，甚至高于本院中医科医生。但是当他们从每个医院随机抽取一个月的中成药处方交给专家鉴定时，得出的结论却是——西医所开的处方单合格率偏低。
    参与此项调查的北京中医药学会学术部主任刘刚表示，在此次调查中，认可中成药并能够自学中成药使用的医生还只是少数，大部分医生还是不太懂中医，这就导致一些不对症的中成药屡屡出现在处方上面。
    对此，有专家表示，解决这个矛盾其实并不难，可以通过“加强西医学生在校期间的中医基础理论课程教育”以及“相关部门开展强制性的培训”来解决。不过，西医开中成药作为我国独特的一种医疗服务模式，如果能在制度以及操作标准上出台系列的规范文件，使之发挥更大的作用，将会给我国现有的医学服务模式带来更多的新气息。

西医为何青睐中成药

     作为一名西医，北大人民医院心内科的吴彦教授表示，他经常会开一些中成药，用于患者的辅助治疗。对于那些心慌、胸闷但查不出明确病因的患者，他常常会使用一些中成药。
    北京市朝阳区中医院副院长薛松维是中医院里的西医心内科主任医师，刚参加临床工作的时候，他很少开中成药，因为“来得慢，疗效也不确实”。但是，“后来发现在某些室性心律失常的治疗上，中成药还是有它的优势。”
    薛松维说，按照现代学术观点，室性心律失常分为良性、潜在恶性、恶性三种。根据“COST试验”，对于良性型来说，化学药虽然可以减少心律失常现象的发生，但是会诱发更严重的室颤，增加死亡率。这种情况下，如果使用稳心颗粒、参松养心胶囊等含有人参皂甙的中成药，不仅不会使病情恶化，而且预后良好。
    内蒙古自治区医院普外科的薛荣家使用中成药时，除了关注说明书中提到的药物机理、适应证和禁忌证之外，主要还是在上级医生的指导下使用中成药。在他看来，中成药的药性相对化学药来讲温和一些，对于一些体质较差的患者更为适宜。
    从上世纪80年代初起，北京友谊医院感染急救科就开始使用一种中药颗粒来治疗重症感染合并胃肠功能衰竭的患者。目前，这种名为“通腑颗粒”的中成药已经作为院内制剂获得了初步专利认证。该科主任张淑文教授告诉记者，对这种急性重症感染合并多脏器衰竭患者，化学药也没有特殊方法，他们发现为患者使用这种“通腑颗粒”后，可以恢复肠蠕动、降低腹压。目前，该药已经成为一种院内协定处方了。
    中成药被诸多西医广泛应用的另外一个原因与近几年我国中成药生产企业积极开展循证医学研究不无关系。以麝香保心丸为例，这种药品源自我国古方，历经几代西医学者的研究改进后，该制剂目前不仅被广泛应用于实际诊治，还被上海市列为急救类药品之一。
    “企业在进行学术推广的时候，能够用充分的数据和病例说服西医采用中成药品。”一位专家分析道，“这也是西医接受中成药的一个重要原因。”
    那么，中医又是如何看待西医开中成药这种现象呢？
    上海瑞金医院中医科许建中教授以肾病综合征治疗为例，“对西医来说，激素治疗是最主要的手段。但是长期大剂量使用激素带来的副作用是众所周知的，而此时改用中药和中成药则不失为一种很好的治疗方法。”因此，“中西医并不是不能贯通的。当西医预防医学落实到个人身上时，就跟中医‘治未病’的思想相通了。”
    上海老中医吴银根教授认为，西医开中成药还是应该鼓励的，因为中成药本来就是我国特有的临床用药类别，是“适用西医的标准开发的”。与古方相比，这些按现代医药技术改进的中成药对病的要求要比对症的要求更高，“补肾固齿丸就没有补肾阴还是肾阳之分”。
    “这些中成药主要是西医开出的，因为综合医院的西医门诊量要比中医大很多。”许建中教授分析说，他们这些中医科大夫主要开煎剂。

使用中可能存在的一些隐患

     尽管中成药的疗效获得了业内的认可，但不少中医生或者业内人士也纷纷指出，目前西医在开中成药时也存在着一些误区。
    北京积水潭医院一位中医药专家举例说，大黄    虫丸是由熟大黄、黄芩、干地黄、    虫、水蛭、蟒虫、蛴螬、杏仁、桃仁、芍药、干漆、甘草组成。它的特点是以通为补，祛瘀生新，缓中补虚，主要用于五劳虚极所致的正虚而致血瘀之证，传统中医主要用于肝血涝、破血。现在，有些临床医生把某些偶然当必然，甚至连子宫肌瘤都用它，把它的适应证扩大为多种疾病。
    又比如，一个人患感冒，又不想使用抗生素，西医往往会选择一些中成药给患者使用。然而，开出什么样的中成药才对症呢？
    “我一般都用双黄连，药物说明书上写得很清楚，这个药有广谱抑菌抗病毒作用和消炎解热作用。”一位西医医生告诉记者。
    某中医院的一位老专家对此评价道：“这（看说明书）是典型的西医思维，中医治疗的精髓在于辩证，根据阴阳气虚寒热来开药。”在他看来，双黄连由于成分单一，几乎成了一种“化学药”制剂，但是准确地说对风寒感冒还是有些不适用。他给记者展示了Vc银翘片和藿香正气水的说明书，前者写道：辛凉解表，清热解毒，用于流行性感冒引起的发热头痛、咳嗽、口干、咽喉疼痛；而后者的功能与主治则是：解表化湿、理气和中，用于外感风寒、内伤湿滞或夏伤暑湿所致的感冒，症见头痛昏重……呕吐泄泻；胃肠型感冒见上述证候者。
    “这些药该如何用才对症，恐怕令只有西医理论基础的医生会很头疼吧？”这名老专家反问道。
    事实上，“不止感冒药有好几种，补肾的中成药，仅 地黄丸就有六七种之多，但并不是每个需要补肾的病人都可以用六味地黄丸。”薛松维说，目前使用最多的六味地黄丸主要用于治疗肝盛阴虚，胃寒的病人用了就会导致胃胀胃痛、腹泻加重。而桂附地黄丸则有补肾阳的作用，容易产热，如果遇到需要滋阴的病人，则可能导致烦躁。
    “有些西医开的中成药处方还会把治疗同一疾病但不同症状的中成药都开在一起。”北京中医药学会学术部主任刘刚举例说，单就感冒一种病，就可能在一张处方上开出板蓝根、感冒冲剂还有藿香正气水，“这些针对不同证型的感冒药放在一起，根本起不到应有的作用，还造成资源的浪费。”
    江苏省无锡市中医院主任医师孙秀芳给记者讲了当地一个错用桂龙咳喘宁的例子：由于无锡气候温和，咳嗽多为热性，具体表现是痰液发黄，清肺是当务之急，除了主药川贝，还需要加入金银花和连翘。然而，当时无锡用得较多的一种中成药XX咳喘宁性热，主治寒性咳嗽。结果不少去综合性大医院内科看过病的咳嗽病人在使用XX咳喘宁后，痰中出现了血丝，来到中医院后才知道是热证错用了热药引起的。
    以上是西医应用中成药不当的几个例子。
    “这种不规范的处方行为不仅加大了患者的经济负担，而且会带来一定安全隐患。”一位不愿透露姓名的中医药专家对这种现象深感忧虑，“这需要国家相关部门对此进行培训，规范医生处方行为。而且，这种培训应该在全国范围内开展，不应局限于某个地区。
在医院药房里，中成药占有非常重要的地位

    那么，是生产企业对中成药说明书的设计过于简单，导致很多西医生看不明白？还是当前对西医生的中医基础理论教育偏少，以致产生一些错误使用的情况？如何改变西医使用中成药不当的情况，各方给出了不少确实可行的建议。
在医院药房里，中成药占有非常重要的地位。

改进中成药说明书

     采访中，许多西医生表示，自己最开始开中成药的时候，都是依据科室习惯，从上级医生处学习经验，并不了解其中的所以然。
    事实上，更多的诟病指向了中成药的说明书。孙秀芳介绍说，中成药的说明书分功效和主治两部分内容。其中功效部分是中医术语，没学过中医的人都是一知半解，极易误解；而主治则是症状的罗列，但并不是有这些症状就可以用这些药。
    山东省淄博市中心医院急诊科医生于景彬表示，他上学时对中医药的了解就不够，临床应用的时候都是通过看说明书来了解其适应证和禁忌证的。但是很多中成药对适应证和禁忌证的描述都比较模糊，不像化学药说明书那样详细、准确。他也希望中成药说明书能够用西医看得懂的语句来表述。
    对此，一家中药企业负责人对记者表示，中成药药物说明书的改进需要大量的循证依据和大规模的临床数据，目前很多中成药企业已经投入了这项研究，“但仍然需要有一段时间”，因为改变药品说明书不是一件容易的事情。

西医学习中医基础理论应制度化

     2007年8月，北京市中医管理局开始实施“北京地区西医执业医师合理、规范使用中成药”的继续教育项目。该项目计划用两年时间，对北京地区4万余名西医执业医师全面进行所在专科使用中成药的培训，以保证中成药的合理、规范使用。
    作为项目负责人之一，刘刚认为，此次培训意义大于效果。因为用上百个学时都讲不清楚辨证施治，要想用8个学时教会西医，是不可能的。更重要的是提醒广大西医在开中药的时候更用心，学会用辨证的眼光来使用中成药。
    一些中医药专家也认为目前西医对中成药应用知识匮乏的根源在于医学教育。
    许建中教授既是上海第二医科大学的中医学教授，又是上海中医药大学的客座教授。他曾经专门就开中成药的问题跟西医同行们进行过讨论，得到的回答是：“只要中成药说明书上把适应证和禁忌证都说得很清楚，我们也就不会出错了！”因此，许建中认为，西医系的学生中医课时已经越来越少了，而学生受到兴趣和应试教育思想的影响，能认真学习中医学的已经很少了。
    北京协和医院内科曾小峰教授强调，西医必须对中医辨证分型等理论充分掌握之后，才能为患者开中成药处方。我国的医学本科教育中，虽然有中医基础理论课程设置，但是医生自己必须在实践中继续学习。在处方某种中成药的时候，医生也必须对该患者所属症状彻底了解。

编后：探索有中国特色的医学服务模式

    众所周知，西医在东方国家成为主流的医学，这是一个普遍的现象。这种普遍现象使本国传统医学发展受到压抑或者边缘化也是一个普通现象。
    中医作为目前我国特有的医学体系，其发展与时俱进，重要性日益突出。但这里也产生了一个矛盾，很多中成药确实疗效不错，但又困于使用不规范现象，这种矛盾如果不能够及时解决，将会严重影响中医药事业的发展。
    因此，对于如何解决西医在开中成药时发生的一些不规范情况，除了上述办法之外，国家有关部门更应该从医学服务模式这一层面进行更深层次的研究，理清西医医生和中成药之间微妙的使用与服务的关系，加强中成药在循证医学方面的研究，使中成药能够赢得更多广大西医医生的认可，从而形成一个规范的、具有中国特色的医学服务模式。

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