糖尿病性肝病
糖尿病所引起的胰岛素功能障碍,特别是胰岛素/胰高血糖素比值的降低会造成肝脏的病变,因此,糖尿病人常有肝肿大及轻度肝功导常等,临床常导致脂肪肝、慢性肝病、肝硬化以及胆囊的病变等。糖尿病的肝脏组织学及功能异常与糖尿病病情关系密切,研究两者间的关系具有重要的临床意义。糖尿病性肝脏的病变可以归纳到中医的消渴病并发“胁痛、积聚、胆胀”等病的范畴,对于糖尿病与肝病间的关系古人尚无详细记载,但《医贯》中有“三消久之, …… 未传鼓胀水气, ”之粗略的描述。但近年来中医相关的理论和临床方面的探索已取得一定进展,并已形成了独特的疗法和良好的疗效。
张某,女,56岁,1998年11月11日初诊。有糖尿病史4年,现服二甲双胍 血糖维持尚可。近觉头晕,口干,时有苦感,腰酸软,心烦易怒,泛酸伴右胁隐痛。舌暗红,苔薄白, 脉弦细。查肝功能正常。肝胆B型超声波被检查示：肝脏回声均匀增强,诊断为脂肪肝。诊断：消渴病并发胁痛(糖尿病性肝脏病变) 。辩证：肝郁气滞,热伤阴血。治则宜舒肝解郁,养血安神,兼化瘀。方选解郁合欢汤化裁：合欢花15g 当归15g 白芍25g 柴胡12g 茯苓15g 白术20g 丹参20g 沉香10g 柏子仁25g 白梅花15g 郁金15g,7剂,水煎日二次分服。同时将二甲双胍更为美吡达以减少药物对胃的刺激。11月23日二诊：病人服药后觉头转清醒,泛酸等余症较前略缓,病人诉口苦粘腻感较重,再细观其舌,见根部苔黄腻,舌尖红,大便不爽,臭味甚。病人虽症状趋缓,但体内之实邪尤其胆肝经湿热尚未清,调方如下：丹参25g 龙胆草12g 白芍15g 柴胡12g 茯苓15g 白术15g 栀子15g 生地15g 泽泻15g 首乌20g 黄连12g 黄芩15g 葛根20g,5剂,水煎日二次分服。11月28日三诊：服前方后前述诸症均缓解,但仍轻度头晕心烦,口干苦,乏力,舌紫暗,苔薄黄而偏干。FBG：9.4mm/L。证属湿去热存,治养肝阴清肝热,更方如下：当归15g 白芍25g 柴胡7g 茯苓15g 白术25g 薄荷10g 丹皮15g 龙胆草7g 玄参20g 苍术15g 丹参20g 姜黄15g 川芎15g 酸枣仁25g,7剂,水煎日二次分服。12月4日四诊：本次药后症状缓解较明显, FBG：7.4mm/L。偶有心烦口干及乏力,大便偏干。病之热势大减,当复其气阴,更方如下：合欢花15g 花粉25g 当归15g 白芍25g 紫菀25g 茯苓15g 白术20g 丹参20g 太子参20g 柏子仁25g 白梅花15g 黄芪25g,7剂,水煎日次分服。12月20日五诊：疼人服完后7剂药后,自觉症 状基本消失,嘱病人间断服用加味逍 遥汤,以巩固疗效,并定期复检血糖及肝脏,3年后遇病人得知病情稳定。
张某,女,50岁,1999年3月3日初诊。病人有糖尿病史近7年,既往有肝炎病史,经住院治疗痊愈,罹患尿病后长期服用口服降糖药物,血糖仍波动 8～15.mm/L之间。后因服药出现一过性肝功能异常而停服降糖药物并改胰岛素治疗。因近来出现右胁作痛,伴胁腹胀满,心烦乏力, 口干多饮,手足心热而来就诊。就诊时查见舌暗红,苔少而干,脉弦细而数。复查肝功能正常;肝胆B超示：肝脏轻度肿大,质地密度略高。诊断：消渴病并发胁痛(糖尿病性肝病变).辩证：肝肾阴虚,兼气滞血虚。治则宜滋阴清热,养血柔肝。方药选六味地黄汤合一贯煎加减：熟地30g 沙参15g 枸杞15g 麦冬15g 当归12g 川楝子10g 砂仁7g山药15g 茯苓15g 丹皮15g 泽泻15g 川芎15g,7剂,水煎日二次分服。3月10日二诊：病人服用前方后诸症明显缓解,但出现时呃逆，胃脘微痛,病人自诉,自小胃弱,饮食稍有不慎即胃病。可知病人先天脾胃中焦不足,故用药应避免过于苦寒,调方如下：熟地15g 太子参25g 枸杞15g 麦冬15g 当归12g 川楝子10g 荔枝核12g 白梅花15g 苍术15g白芍25g 枇杷叶15g,7剂,水煎日二次分服。3月18日三诊：服药后前述症状基本缓解,在遇急躁时仍感右胁隐痛,时有口干苦,舌仍暗,苔白而干,脉沉弦细。FBG：8.1mm/L。病治至此,已趋向愈,但尚潜伏有瘀在肝经,调方如下：丹参20g 郁金15g 香附15g 熟地30g 沙参15g 枸杞15g 麦冬15g 当归12g 白梅花15g 白术15g 白芍25g 仙灵脾20g,7剂,水煎日二次分服。4月28日四诊：病人诉服前方后自觉胁腹舒畅,自行连服近半月, 并主动去复查肝胆B超检查,结果与前次比较肝肿大减小,后调理2月,3年稳定.
史某,女51岁,1997年11月7日初诊。病人诊断尿病史4年余,长期用口服降糖药物,血糖水平波动于7～9mm/L左右。近三个月来病人经常觉纳差,甚时呕恶,食后胃脘胀满不适,时有便溏,身倦乏力,而曾于他院查肝功能及相关性检查, 肝功能轻度异常．谷丙转氨酶升高,溴磺酞钠（BSP）滞留,并有轻度的低蛋白血症和球蛋白升高。碱性磷酸酶增高,肝B型超声示：肝实质内微细而致密的回声,体积略增大,同时有胆囊体积明显增大,壁欠光滑。因考虑降糖药物对肝脏的损害,而自行停服降糖西药转求中医治疗。就诊时见病人神疲乏力,右胁胀满疼痛,脘闷纳呆、食后胀甚,口苦而干,时呕恶便秘。舌质红,苔黄腻而厚,肪弦滑数。诊断消渴病并发胁痛(糖尿病性肝损害、脂肪肝、胆囊病变伴感染) 。辩证：肝胆湿热,兼脾气虚弱。治则：急则治标,宜清热利湿,柔肝理脾。方选龙胆泻肝汤合大柴胡汤加减：熟大黄10g 龙胆草12g 枳实10g 黄芩15g 柴胡15g 生地15g 车前子15g 泽泻15g 当归15g 石斛15g太子参20g 花粉30g 白芍25g 鸡内金25g ,5剂,水煎日二次分服。11月 23日二诊：服用前方后胁胀痛,口苦呕恶等症状好转,黄腻苔亦有所变薄。病人仍觉纳食不香,食后脘满,口粘苦,大便不爽,下肢弱,舌质紫暗,苔微黄腻,脉沉濡。 证属热去湿存,脾为湿因,遂更方如下： 蔻仁15g 藿香12g 菌陈20g 滑石15g 黄芩15g 连翘20g 土贝母12g 苍术15g 玄参20g 桑叶15g 仙灵脾25g 仙鹤草25g,7剂,水煎日二次分服。12月1日三诊：本次药后,自觉前述症状均有缓解,又现咽干,舌尖红,苔黄腻而干。可见湿热去半，兼现阴津不足,随证调方如下：生熟地各12g 茵陈20g 黄芩15g 栀子12g 枇杷叶15g 石斛15g 二冬各10g 滑石15g 蔻仁15g 藿香12g 连翘20g 土贝母10g 苍术15g 玄参20g 枳壳25g,7剂,水煎日二次分服：12月8日四诊：药后病人觉症状明显缓解, FBG：7.0mm/L。效不更方,祛湿热兼护阴液、舒肝与健脾同施,续与上方加减7剂。12月15日五诊：病人前述症状基本消失,仍时常觉乏力,纳谷不香,午后微热,口咽干微苦。舌红,苔薄黄而少津,脉弦细。此乃邪祛正虚,余热尚存,治当益气疏阴清其余热。更方以逍遥散合七味白术散加减：当归15g 白芍25g 柴胡12g 茯苓15g 白术15g 甘草10g 丹皮15g 栀子10g 太子参25g 肉桂7g 木香6g 葛根15,7剂,水煎日二次分服。本方化裁病人连服2月余,自觉症状基本消除,后经复查肝功能亦复常,B型超声检查前各项异常项目均好。血糖亦稳定。
张某,女,56岁,1998年11月11日初诊。有糖尿病史4年,现服二甲双胍 血糖维持尚可。近觉头晕,口干,时有苦感,腰酸软,心烦易怒,泛酸伴右胁隐痛。舌暗红,苔薄白, 脉弦细。查肝功能正常。肝胆B型超声波被检查示：肝脏回声均匀增强,诊断为脂肪肝。诊断：消渴病并发胁痛(糖尿病性肝脏病变) 。辩证：肝郁气滞,热伤阴血。治则宜舒肝解郁,养血安神,兼化瘀。方选解郁合欢汤化裁：合欢花15g 当归15g 白芍25g 柴胡12g 茯苓15g 白术20g 丹参20g 沉香10g 柏子仁25g 白梅花15g 郁金15g,7剂,水煎日二次分服。同时将二甲双胍更为美吡达以减少药物对胃的刺激。11月23日二诊：病人服药后觉头转清醒,泛酸等余症较前略缓,病人诉口苦粘腻感较重,再细观其舌,见根部苔黄腻,舌尖红,大便不爽,臭味甚。病人虽症状趋缓,但体内之实邪尤其胆肝经湿热尚未清,调方如下：丹参25g 龙胆草12g 白芍15g 柴胡12g 茯苓15g 白术15g 栀子15g 生地15g 泽泻15g 首乌20g 黄连12g 黄芩15g 葛根20g,5剂,水煎日二次分服。11月28日三诊：服前方后前述诸症均缓解,但仍轻度头晕心烦,口干苦,乏力,舌紫暗,苔薄黄而偏干。FBG：9.4mm/L。证属湿去热存,治养肝阴清肝热,更方如下：当归15g 白芍25g 柴胡7g 茯苓15g 白术25g 薄荷10g 丹皮15g 龙胆草7g 玄参20g 苍术15g 丹参20g 姜黄15g 川芎15g 酸枣仁25g,7剂,水煎日二次分服。12月4日四诊：本次药后症状缓解较明显, FBG：7.4mm/L。偶有心烦口干及乏力,大便偏干。病之热势大减,当复其气阴,更方如下：合欢花15g 花粉25g 当归15g 白芍25g 紫菀25g 茯苓15g 白术20g 丹参20g 太子参20g 柏子仁25g 白梅花15g 黄芪25g,7剂,水煎日次分服。12月20日五诊：疼人服完后7剂药后,自觉症 状基本消失,嘱病人间断服用加味逍 遥汤,以巩固疗效,并定期复检血糖及肝脏,3年后遇病人得知病情稳定。
张某,女,50岁,1999年3月3日初诊。病人有糖尿病史近7年,既往有肝炎病史,经住院治疗痊愈,罹患尿病后长期服用口服降糖药物,血糖仍波动 8～15.mm/L之间。后因服药出现一过性肝功能异常而停服降糖药物并改胰岛素治疗。因近来出现右胁作痛,伴胁腹胀满,心烦乏力, 口干多饮,手足心热而来就诊。就诊时查见舌暗红,苔少而干,脉弦细而数。复查肝功能正常;肝胆B超示：肝脏轻度肿大,质地密度略高。诊断：消渴病并发胁痛(糖尿病性肝病变).辩证：肝肾阴虚,兼气滞血虚。治则宜滋阴清热,养血柔肝。方药选六味地黄汤合一贯煎加减：熟地30g 沙参15g 枸杞15g 麦冬15g 当归12g 川楝子10g 砂仁7g山药15g 茯苓15g 丹皮15g 泽泻15g 川芎15g,7剂,水煎日二次分服。3月10日二诊：病人服用前方后诸症明显缓解,但出现时呃逆，胃脘微痛,病人自诉,自小胃弱,饮食稍有不慎即胃病。可知病人先天脾胃中焦不足,故用药应避免过于苦寒,调方如下：熟地15g 太子参25g 枸杞15g 麦冬15g 当归12g 川楝子10g 荔枝核12g 白梅花15g 苍术15g白芍25g 枇杷叶15g,7剂,水煎日二次分服。3月18日三诊：服药后前述症状基本缓解,在遇急躁时仍感右胁隐痛,时有口干苦,舌仍暗,苔白而干,脉沉弦细。FBG：8.1mm/L。病治至此,已趋向愈,但尚潜伏有瘀在肝经,调方如下：丹参20g 郁金15g 香附15g 熟地30g 沙参15g 枸杞15g 麦冬15g 当归12g 白梅花15g 白术15g 白芍25g 仙灵脾20g,7剂,水煎日二次分服。4月28日四诊：病人诉服前方后自觉胁腹舒畅,自行连服近半月, 并主动去复查肝胆B超检查,结果与前次比较肝肿大减小,后调理2月,3年稳定.
史某,女51岁,1997年11月7日初诊。病人诊断尿病史4年余,长期用口服降糖药物,血糖水平波动于7～9mm/L左右。近三个月来病人经常觉纳差,甚时呕恶,食后胃脘胀满不适,时有便溏,身倦乏力,而曾于他院查肝功能及相关性检查, 肝功能轻度异常．谷丙转氨酶升高,溴磺酞钠（BSP）滞留,并有轻度的低蛋白血症和球蛋白升高。碱性磷酸酶增高,肝B型超声示：肝实质内微细而致密的回声,体积略增大,同时有胆囊体积明显增大,壁欠光滑。因考虑降糖药物对肝脏的损害,而自行停服降糖西药转求中医治疗。就诊时见病人神疲乏力,右胁胀满疼痛,脘闷纳呆、食后胀甚,口苦而干,时呕恶便秘。舌质红,苔黄腻而厚,肪弦滑数。诊断消渴病并发胁痛(糖尿病性肝损害、脂肪肝、胆囊病变伴感染) 。辩证：肝胆湿热,兼脾气虚弱。治则：急则治标,宜清热利湿,柔肝理脾。方选龙胆泻肝汤合大柴胡汤加减：熟大黄10g 龙胆草12g 枳实10g 黄芩15g 柴胡15g 生地15g 车前子15g 泽泻15g 当归15g 石斛15g太子参20g 花粉30g 白芍25g 鸡内金25g ,5剂,水煎日二次分服。11月 23日二诊：服用前方后胁胀痛,口苦呕恶等症状好转,黄腻苔亦有所变薄。病人仍觉纳食不香,食后脘满,口粘苦,大便不爽,下肢弱,舌质紫暗,苔微黄腻,脉沉濡。 证属热去湿存,脾为湿因,遂更方如下： 蔻仁15g 藿香12g 菌陈20g 滑石15g 黄芩15g 连翘20g 土贝母12g 苍术15g 玄参20g 桑叶15g 仙灵脾25g 仙鹤草25g,7剂,水煎日二次分服。12月1日三诊：本次药后,自觉前述症状均有缓解,又现咽干,舌尖红,苔黄腻而干。可见湿热去半，兼现阴津不足,随证调方如下：生熟地各12g 茵陈20g 黄芩15g 栀子12g 枇杷叶15g 石斛15g 二冬各10g 滑石15g 蔻仁15g 藿香12g 连翘20g 土贝母10g 苍术15g 玄参20g 枳壳25g,7剂,水煎日二次分服：12月8日四诊：药后病人觉症状明显缓解, FBG：7.0mm/L。效不更方,祛湿热兼护阴液、舒肝与健脾同施,续与上方加减7剂。12月15日五诊：病人前述症状基本消失,仍时常觉乏力,纳谷不香,午后微热,口咽干微苦。舌红,苔薄黄而少津,脉弦细。此乃邪祛正虚,余热尚存,治当益气疏阴清其余热。更方以逍遥散合七味白术散加减：当归15g 白芍25g 柴胡12g 茯苓15g 白术15g 甘草10g 丹皮15g 栀子10g 太子参25g 肉桂7g 木香6g 葛根15,7剂,水煎日二次分服。本方化裁病人连服2月余,自觉症状基本消除,后经复查肝功能亦复常,B型超声检查前各项异常项目均好。血糖亦稳定。